Delta Revie 03
DELTA REVIE 03
TELE-ASSISTANCE
Association Nationale de la Téléassistance de Proximité
Accueil > Contrat

 Avant de commencer à remplir le formulaire,

munissez-vous de votre numéro de Sécurité Sociale et de votre dernier avis d´imposition.

Seul les champs précédés d´un * sont obligatoires.

Si vous avez des difficultés à remplir le formulaire, à côté du nom de chaque rubrique,
vous pouvez cliquer sur le symbole (?) afin de visualiser les notices de remplissage,
ou téléphoner à Delta Revie au 04.70.29.23.32.

Pensez également à imprimer

les Conditions Générales de l´abonnement et

le prélèvement mandat SEPA

afin de les signer et nous les retourner par courrier ou email, avec un RIB.

 

Entre :
L´association Delta Revie représentée par son président M Dillard Bernard

D´une Part
et :

L'abonné   (?)

L´ABONNE :

Les champs précédés d’une * sont obligatoires.

Saisir la date de naissance sous ce format : JJ/MM/AAAA.

Saisir le Numéro de Sécurité Sociale sans espace.

Propriétaire : OUI par défaut, choisir OUI ou NON dans le menu déroulant.

 

X
Civilité :  
* Nom :  
* Prénom :  
* Date de naissance (jj/mm/aaaa):  
* N° de Sécurité Sociale :  
* Résidents au foyer :  
Propriétaire :  
Le conjoint ou cohabitant   (?)

LE CONJOINT ou cohabitant :

Civilité, Nom et Prénom : Saisir dans la même case ces 3 informations.

Saisir le numéro de téléphone sans espace.

Lien avec l’abonné : femme, mari, sœur, fille etc.

Saisir la date de naissance sous ce format : JJ/MM/AAAA.

Saisir le Numéro de Sécurité Sociale sans espace.

X
Civilité, nom et prénom :  
Tél :  
Lien avec l'abonné :  
Date de naissance (jj/mm/aaaa):  
N° de Sécurité Sociale :  
Coordonnées de l'abonné   (?)

COORDONNEES de l’abonné :  

Les champs précédés d’une * sont obligatoires.

Saisir le (les) numéro (s) de téléphone sans espace.

Box : OUI par défaut, choisir OUI ou NON dans le menu déroulant.

X
N° de rue :  
* Adresse :  
Complément d'adresse :  
* Code postal :  
* Commune :  
* Téléphone 1 :  
Téléphone 2 :  
Opérateur de téléphonie fixe :  
Box :  
Adresse mail :  
Lien avec l'abonné :
Aide financière   (?)

AIDE FINANCIERE :

Nous sert à transmettre à l’organisme, les attestations vous permettant de percevoir vos aides financières.

Les champs précédés d’une * sont obligatoires.

Dossier bénéficiant d’une aide : OUI par défaut, choisir OUI ou NON dans le menu déroulant.

Saisir la date de naissance sous ce format : JJ/MM/AAAA.

X
* Dossier bénéficiant d'une aide :  
Organisme :  
Autres :  
Nom de l'assistante APA :  
A compter du (jj/mm/aaaa):  
Jusqu'au (jj/mm/aaaa):  
Ressources   (?)

RESSOURCES :

Munissez-vous de votre dernier avis d’imposition.

Somme à inscrire : Pensions, retraites, rentes de votre avis d’imposition. (1ère ligne avant abattement)

Autres ressources : Merci de remplir les cases en fonction ou non de vos revenus annexes.

Êtes-vous imposables : OUI par défaut, choisir OUI ou NON dans le menu déroulant.

Votre conjoint est en Maison de Retraite : NON par défaut, choisir OUI ou NON dans le menu déroulant.

Infos : Si votre conjoint est en maison de retraite, veuillez nous faire parvenir une photocopie de la dernière facture afin que nous en prenions compte pour recalculer le montant de votre redevance.

Observations : Merci de nous apporter des précisions, en cas de besoin, sur vos ressources : Conjoint décédé en cours d´année, ....

X
* Déclaration de revenu de :  
Revenus annuels de l'abonné :  
Revenus annuels du conjoint :  
Pension alimentaire annuelle perçue :  
Revenus fonciers annuels :  
Capitaux mobiliers annuels :  
Allocation handicap annuelle :  
* Etes-vous imposable ? :  
Votre conjoint est en Maison de Retraite :  
Montant mensuel de l'hébergement :  
Observations fiscales éventuelles :  
Votre logement   (?)

VOTRE LOGEMENT :

Merci de renseigner au mieux ces informations qui aideront les secours à trouver l’abonné au plus vite.

Orientation sur palier : à gauche en sortant de l’ascenseur par exemple.

Porte : Numéro, couleur, etc. signe distinctif permettant de repérer la porte facilement.

Lieux de passage : lieux où l’abonné est susceptible de se rendre.

Animaux de compagnie : NON par défaut, choisir OUI ou NON dans le menu déroulant (champ obligatoire)

Type d’animaux : chien / chat. Eviter les poissons, mais n’ometter pas les reptiles !

Race d’animaux : renseigner uniquement pour les chiens.

X
* Gestion des clefs :  
------- Appartement -------
Bâtiment :  
Type d'accès :  
Autres :  
N° de digicode :  
RDC, Etage ou Demi étage :  
Orientation sur palier :  
Porte :  
------- Maison individuelle -------
Type de maison :  
Autres :  
Nombre d'étages :  
Lieux de passage :  
Cave Grenier Garage
Cour Jardin Abris de jardin Dépendances extérieures
------- Animaux de compagnie -------
* Animaux de compagnie :  
Type :  
Race :  
Relation conviviale avec notre association   (?)

RELATION CONVIVIALE AVEC NOTRE ASSOCIATION :

Souhaitez-vous être appelé : NON par défaut, choisir OUI ou NON dans le menu déroulant.

Observations : Préciser vos jours et / ou heures d’absences récurrentes durant ce laps de temps.

X
Appel de convivialité entre 14h30 et 17h en semaine,du lundi au vendredi, une fois par mois environ
Souhaitez-vous être appelé :  
Observations :  
Vos référents / intervenants   (?)

VOS REFERENTS SECOURS :

Afin d’éviter un déplacement systématique des services de secours, merci de bien remplir cette partie, et de préciser si la personne Intervient ou doit uniquement être Prévenu en cochant les cases adéquat.

Lien avec l’abonné : femme, mari, sœur, fille, amis, voisin, etc.

Saisir le ou les numéro(s) de téléphone sans espace.

X
Merci de communiquer au minimum deux noms de personnes pouvant intervenir à l'appel (famille, voisins, amis )
Personne seule, sans contact
------- 1 -------
Civilité :  
Nom et prénom :  
Lien avec l'abonné :  
Personne pour :  
Intervenir Prévenir
N° de rue :  
Adresse :  
Complément d'adresse :  
Code postal :  
Commune :  
Téléphone 1 :  
Téléphone 2 :  
------- 2 -------
Civilité :  
Nom et prénom :  
Lien avec l'abonné :  
Personne pour :  
Intervenir Prévenir
N° de rue :  
Adresse :  
Complément d'adresse :  
Code postal :  
Commune :  
Téléphone 1 :  
Téléphone 2 :  
------- 3 -------
Civilité :  
Nom et prénom :  
Lien avec l'abonné :  
Personne pour :  
Intervenir Prévenir
N° de rue :  
Adresse :  
Complément d'adresse :  
Code postal :  
Commune :  
Téléphone 1 :  
Téléphone 2 :  
Santé   (?)

SANTE :

Si vous souhaitez, et toujours par soucis que l’opératrice cerne au mieux votre situation lors de votre appel, vous pouvez nous faire parvenir par courrier, un document décrivant vos problémes de santé plus important - Problème cardiaque, diabétique, épileptique, parkinson, DMLA, etc. - à l’aide du document « Annexe Santé » (Cliquer sur ce lien).

Il est à noter que ce document doit être IMPERATIVEMENT signé par vous (Abonné) en personne. Il nous autorisera à faire apparaître dans votre dossier vos pathologies. Si ce n´est le cas nous ne pourrons en prendre compte, ce document faisant référence à votre vie privée. (Cf – CNIL).

Pour remplir les champs dans les dossiers « L’abonné » et « Le conjoint », laisser vous guider par les menus déroulants.

X

Les demandes de renseignements sollicités, ne sont pas obligatoires, les réponses permettront à l´opératrice de mieux préparer son intervention lors du contact qui sera établi avec l´abonné suite à son appel d´urgence.

Pour les personnes de moins de 65 ans, il faudra fournir un avis du médecin traitant ou du spécialiste, spécifiant le besoin d´installation d´un système de téléassistance.

------- L'abonné -------
Vue :  
Ouie :  
Elocution :  
Mobilité :  
Compréhension :  
------- Le conjoint -------
Vue :  
Ouie :  
Elocution :  
Mobilité :  
Compréhension :  
Intervenants   (?)

INTERVENANTS :

Auxiliaire de vie : NON par défaut, choisir OUI ou NON dans le menu déroulant.

Structure d’aide / Type : Laisser vous guider par le menu déroulant.

Type : choisir dans la liste du menu déroulant.

Saisir les numéros de téléphone sans espace.

Centre hospitalier souhaité : choisir dans la liste du menu déroulant. Précisions : CH = Centre Hospitalier, CLI = Clinique.

Moyen de transport spécifique : choisir dans la liste du menu déroulant.

X
------- Structure d'aide -------
Auxiliaire de vie :  
Type :  
Nom :  
N° de rue :  
Adresse :  
Complément d'adresse :  
Code postal :  
Commune :  
Tél :  
------- Tutelle - Curatelle -------
Organisme :  
Nom du tuteur :  
Commune :  
Tél :  
------- Médecin Traitant -------
Nom :  
Commune :  
Tél :  
------- Spécialiste -------
Spécialité 
Nom :  
Commune :  
Tél :  
---------------
Centre hospitalier souhaité :  
Autres :  
Moyen de transport spécifique :  
Autres :  
Certification
Comment avez-vous connu Delta Revie ? :  
  Autres :  
* Formulaire rempli par :  
* Votre téléphone :  
* Lien avec l'abonné :  
*Je certifie l'exactitude des renseignements fournies sur le présent formulaire et certifie la connaissance de
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