DELTA REVIE 03: Contrat Temporaire

L'abonné (?)

L´ABONNE :

Les champs précédés d’une * sont obligatoires.

Saisir la date de naissance sous ce format : JJ/MM/AAAA.

Saisir le Numéro de Sécurité Sociale sans espace.

Propriétaire : OUI par défaut, choisir OUI ou NON dans le menu déroulant.

Civilité :

* Nom :

* Prénom :

* Date de naissance (jj/mm/aaaa):

* Résidents au foyer :

Le conjoint ou cohabitant (?)

LE CONJOINT ou cohabitant :

Civilité, Nom et Prénom : Saisir dans la même case ces 3 informations.

Saisir la date de naissance sous ce format : JJ/MM/AAAA.

Civilité, nom et prénom :

Date de naissance (jj/mm/aaaa):

Coordonnées de l'abonné (?)

COORDONNEES de l’abonné :

Les champs précédés d’une * sont obligatoires.

Saisir le (les) numéro (s) de téléphone sans espace.

N° de rue :

* Adresse :

Complément d'adresse :

* Code postal :

* Commune :

* Téléphone 1 :

Téléphone 2 :

Votre logement (?)

VOTRE LOGEMENT :

Merci de renseigner au mieux ces informations qui aideront les secours à trouver l’abonné au plus vite.

Orientation sur palier : à gauche en sortant de l’ascenseur par exemple.

Porte : Numéro, couleur, etc. signe distinctif permettant de repérer la porte facilement.

Lieux de passage : lieux où l’abonné est susceptible de se rendre.

Animaux de compagnie : NON par défaut, choisir OUI ou NON dans le menu déroulant (champ obligatoire)

Type d’animaux : chien / chat. Eviter les poissons, mais n’ometter pas les reptiles !

Race d’animaux : renseigner uniquement pour les chiens.

* Gestion des clefs :

------- Appartement -------

Bâtiment :

Type d'accès :

Autres :

N° de digicode :

RDC, Etage ou Demi étage :

Orientation sur palier :

Porte :

------- Maison individuelle -------

Type de maison :

Autres :

Nombre d'étages :

Lieux de passage :

Cave Grenier Garage

Cour Jardin Abris de jardin Dépendances extérieures

------- Animaux de compagnie -------

* Animaux de compagnie :

Type :

Race :

Vos référents / intervenants (?)

VOS REFERENTS SECOURS :

Afin d’éviter un déplacement systématique des services de secours, merci de bien remplir cette partie, et de préciser si la personne Intervient ou doit uniquement être Prévenu en cochant les cases adéquat.

Lien avec l’abonné : femme, mari, sœur, fille, amis, voisin, etc.

Saisir le ou les numéro(s) de téléphone sans espace.

Merci de communiquer au minimum deux noms de personnes pouvant intervenir à l'appel (famille, voisins, amis )

Personne seule, sans contact

------- 1 -------

Civilité :

Nom et prénom :

Lien avec l'abonné :

Personne pour :

Intervenir Prévenir

N° de rue :

Adresse :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Téléphone 1 :

Téléphone 2 :

------- 2 -------

Civilité :

Nom et prénom :

Lien avec l'abonné :

Personne pour :

Intervenir Prévenir

N° de rue :

Adresse :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Téléphone 1 :

Téléphone 2 :

------- 3 -------

Civilité :

Nom et prénom :

Lien avec l'abonné :

Personne pour :

Intervenir Prévenir

N° de rue :

Adresse :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Téléphone 1 :

Téléphone 2 :

Santé (?)

SANTE :

Si vous souhaitez, et toujours par soucis que l’opératrice cerne au mieux votre situation lors de votre appel, vous pouvez nous faire parvenir par courrier, un document décrivant vos problémes de santé plus important - Problème cardiaque, diabétique, épileptique, parkinson, DMLA, etc. - à l’aide du document « Annexe Santé » (Cliquer sur ce lien).

Il est à noter que ce document doit être IMPERATIVEMENT signé par vous (Abonné) en personne. Il nous autorisera à faire apparaître dans votre dossier vos pathologies. Si ce n´est le cas nous ne pourrons en prendre compte, ce document faisant référence à votre vie privée. (Cf – CNIL).

Pour remplir les champs dans les dossiers « L’abonné » et « Le conjoint », laisser vous guider par les menus déroulants.

------- L'abonné -------

Vue :

Ouie :

Elocution :

Mobilité :

Compréhension :

------- Le conjoint -------

Vue :

Ouie :

Elocution :

Mobilité :

Compréhension :

Intervenants (?)

INTERVENANTS :

Auxiliaire de vie : NON par défaut, choisir OUI ou NON dans le menu déroulant.

Structure d’aide / Type : Laisser vous guider par le menu déroulant.

Type : choisir dans la liste du menu déroulant.

Saisir les numéros de téléphone sans espace.

Centre hospitalier souhaité : choisir dans la liste du menu déroulant. Précisions : CH = Centre Hospitalier, CLI = Clinique.

Moyen de transport spécifique : choisir dans la liste du menu déroulant.

------- Structure d'aide -------

Auxiliaire de vie :

Type :

Nom :

N° de rue :

Adresse :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Tél :

------- Tutelle - Curatelle -------

Organisme :

Nom du tuteur :

Commune :

Tél :

------- Médecin Traitant -------

Nom :

Commune :

Tél :

------- Spécialiste -------

Spécialité

Nom :

Commune :

Tél :

---------------

Centre hospitalier souhaité :

Autres :

Moyen de transport spécifique :

Autres :

Certification

Comment avez-vous connu Delta Revie ? :

Autres :

* Formulaire rempli par :

* Votre téléphone :

* Lien avec l'abonné :

*Je certifie l'exactitude des renseignements fournies sur le présent formulaire et certifie la connaissance de
Conditions Générales d'Abonnement et Politique de protection des données

* Code Captcha :

* Champs obligatoires